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撰文 | 吕雄

【资料图】

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平的升高，临床上可以表现为新发的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代偿心力衰竭（ADHF），其中ADHF 多见。

布美他尼、托拉塞米、呋塞米同属于袢利尿剂，具有较强的利尿作用，广泛应用于心力衰竭的治疗。近期，JAMA杂志发表的TRANSFORM-HF研究，比较了这托拉塞米、呋塞米两种药物的临床疗效，该研究以经典RCT研究方式比较了托拉塞米与呋塞米在心力衰竭出院患者中的临床疗效，结果发现托拉塞米并没有超越呋塞米的优势。

袢利尿剂代表药物呋塞米、托拉塞米、布美他尼虽然都同属于一类，但又具有各自特点，那在临床上这三种袢利尿剂应如何选用？

袢利尿剂在AHF中的应用

袢利尿剂是急性心力衰竭利尿剂治疗的基石药物，广泛应用于90％以上的心衰患者。袢利尿剂可抑制Henle袢升支的Na-K-2Cl协同转运蛋白，具有较强的利尿作用，可促进钠和氯的排泄，排钾的作用小于噻嗪类利尿剂。

指南建议急性心衰患者使用静脉袢利尿剂，因为口服利尿剂（特别是呋塞米）的摄取在心衰充血时由于胃肠道粘膜水肿可能会导致口服吸收减少。袢利尿剂也可能通过阻断氯的摄取刺激致密斑释放肾素，从而进一步激活RAAS。

袢利尿剂作为治疗AHF的一线药物，多首选静脉注射或滴注。呋塞米(速尿)一般首剂量为 20~40 mg，也可用布美他尼1~2 mg、或托拉塞米 10 mg。单次静脉给药和持续输注在有效性及安全性终点上均差异无统计学意义[1]。

指南推荐意见[1]

袢利尿剂在心衰领域的用法用量

心力衰竭合理用药指南(第2版)指出：

袢利尿剂适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。

袢利尿剂剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者[eGFR＜15 ml/（min•1.73m2）]需要增大剂量。

40mg呋塞米、20mg托拉塞米、1mg布美他尼利尿效果相当。

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